old-letters-1082299_1920.jpg

Taking a good history, so that history doesn't repeat itself...

שלב ראשון של טיפול ב- EMDR, שלב לקיחת ההיסטוריה: חידודים. 

פרנסין שפירו ציינה מספר בהקשר של תהליך לקיחת ההיסטוריה ונושאי ליבה הדורשים התייחסות בראשית הדרך (וכמובן אף בהמשך). יש כאן עושר גדול, שיסייע גם למטפל ה-לא EMDRi. 

* מוכנות המטופל
¬ פרנסין ציינה בספרה משנת 2001, שלא כל מטופל מתאים ל-EMDR. היא התייחסה שם לשלב לקיחת ההיסטוריה כמקור לבחינת ההתאמה של פסיכותרפיית EMDR למטופל, וכן לבחינת אופן התאמת הטיפול לצרכיו הפסיכולוגיים במהלך ובין הפגישות. באופן מעניין, במהדורה האחרונה שהיא הוציאה כשנה לפני מותה, הניסוח שלה היה פחות מסויג, בלי האיזכור ש-״לא כל מטופל מתאים ל- EMDR״, ובמקום זאת, דיברה על הפקת תועלת: ״מטרת שלב לקיחת ההיסטוריה הינה לבחון באם מטופל מסוים יוכל להפיק תועלת מעיבוד ב-EMDR". בשתי המהדורות היא הדגישה כי על-מנת לקבל החלטה מושכלת, המטפל צריך להבין כי כל מטופל הינו שונה וכי המטפל נדרש להיות רגיש לתהליכים הייחודיים אותם עובר כל מטופל במהלך תהליך העיבוד שמתרחש בתוך חדר הטיפולים וגם מחוצה לו. כך לדוגמא היא התייחסה למידע שמנותק מהתודעה של המטופל, אשר עשוי לעלות למודע ולעורר מצוקה. כמובן שמטפל מיומן יוכל לסייע במצב כזה, אולם, זוהי נקודה חשובה, שכן, בשלב לקיחת ההיסטוריה יש לבחון את המוכנות והיכולת של המטופל לגלות ולהתמודד עם חומרים כמעין אלו בכדי להעריך באם ניתן יהיה לסייע למטופל במצב כזה.

* שמירה על בטחון המטופל
¬ מידת הרפורט
ישנה צפייה שלמטופל תהיה היכולת להרגיש בנוח עם האפשרות לחוות מידה גבוהה של פגיעות, חוסר שליטה, ותחושות גופניות שעשויות לעלות מתוך האירוע שבמוקד העיבוד. מתוך כך עולה, שהמטופל צריך להיות מסוגל לדווח למטפל שלו את האמת לגבי מה שהוא חווה (אלא אם כן יש הסכמה מראש של עבודה Blind to Therapist). למרות שהמטופל לא נדרש לספר את פרטי האירוע, הוא כן צריך להיות מסוגל לחוות את הרגשות שיעלו בנוכחות האחר ולתת דיווח מדויק לגבי האפיון והעוצמה של מה שמתרחש בתוכו. כך למשל, מטופל שמדווח על רמת מצוקה נמוכה כאשר היא אינה כזאת ומסיים את הפגישה בפער שכזה (למשל: בשל הרצון להמנע מלחוש כאב, או קושי במתן אמון, או קושי מול סמכות), עלול לחוש יותר מצוקה בין הפגישות ואף אבריאקציות, מציאות שהיא לא בטובתו, כמובן. בכל טיפול הברית הטיפולית הינה חיונית, אך בפסיכותרפיית EMDR, בשל העוצמות שיכולות להתגלות בתוך ובין הפגישות, היא חשובה עוד יותר.
¬ מצוקה רגשית
מטופלים צריכים להיות מסוגלים להתמודד עם רמת מצוקה גבוהה שעולה בתוך ובין הפגישות. עדיף להעריך את היכולות הללו עוד בטרם התחלת תהליך העיבוד, ולכן חשוב שבמהלך לקיחת ההיסטוריה, המטפל יברר לגבי היכולת של המטופל להעזר בטכניקות לעזרה ושליטה עצמית. בשונה מטענות של חלק ממטפלי ה- EMDR בעולם, אשר טוענים כי ניתן להתחיל לעבד זכרונות עבר בלא שלב סטביליזציה, פרנסין ציינה כי באם המטופל אינו מסוגל להשען על טכניקות לעזרה עצמית, אזי שאין להחל בעבודת עיבוד עד אשר הכנה מספקת תושלם. היא המליצה להתנסות בחיזוקי משאב וטכניקות נוספות עד למצב שבו המטופל מסוגל להפחית מצוקה רגשית באופן משמעותי.
¬ יציבות
חשוב להעריך את מידת היציבות האישית של המטופל, בין היתר, כיוון שמחשבות אובדניות פוקדות, לא פעם, מטופלים פוסט טראומתיים לאחר תהליך העיבוד ב-EMDR, כדוגמת נפגעי התעללות מינית ממושכת בילדות. המטפל מתבקש לעשות debriefing על מציאות אפשרית זו מראש, וההערכה הראשונית צריכה לכלול את היכולת של המטופל לזכור את ההסברים שקיבל בעניין כמו גם היכולת לבקש עזרה במידה ויזדקק לה.
בהקשר זה, גם מידת היציבות הסביבתית חשובה, למשל, מטופל שמתמודד בהווה עם מצב חיים משברי/מאתגר (משבר חברתי/משפחתי או קשיים כלכליים/תעסוקתיים) ועקב כך אינו מסוגל להתמודד עם המצוקה הנוספת שתעלה בעקבות תהליך העיבוד.
כמובן, יש לבחון באם טראומות עבר מזינות את המשברים בהווה. שהרי, לעתים מטופלים במצבי משבר מתמשכים בהווה מוזנים מזכרונות טראומתיים שיש להביא לכדי עיבודם על-מנת שתושג הקלה בהווה. מתוך כך, ישנה חשיבות להבחין: אילו זכרונות עבר מזינים את המצוקה בהווה ועל כן יש לעבדם כעת באמצעות פסיכותרפיית EMDR, ואלו זכרונות אינם קשורים למשבר בהווה וניתן להניחם בצד בזמן שקשיים בהווה יקבלו קדימות באמצעות תוכנית פעולה מותאמת.
¬ תמיכה “Life Supports”
ישנה חשיבות לקיומה של מערכת תמיכה, כולל חברים ובני משפחה אשר יכולה להזין את המטופלים כאשר עולה מצוקה בין הפגישות. עבור מטופלים מבודדים או כאלו המשמשים מטפל עיקרי עבור אדם אחר מבלי קיומה של מערכת תמיכה מספקת עבור עצמם, יש לפעול בזהירות. למעשה, יש צורך לבחון באם המטופל מסוגל להכיל את עצמו מבחינה פסיכולוגית או להעזר במטפל באמצעות שיחה טלפונית באם יהיה צורך בכך.
¬ מצב בריאות כללי
המטופל צריך להיות מספיק בריא על-מנת לעמוד באתגר הפיזי שמלווה תהליכי עיבוד של זכרונות. כך, יש לנהוג במשנה זהירות במצבים של פגיעות פיזית כגון בעיות לב או נשימה, תוך התייעצות עם הרופא המטפל. בהקשר להריון, פרנסין הסבירה כי מעולם לא דווחו השלכות חמורות של עיבוד על נשים הרות, אולם מציעה שתמיד כדאי לנהוג במשנה זהירות בהקשר זה.
¬ פגישות בתוך קליניקה פרטית לעומת טיפול במסגרת אשפוז
פרנסין הדגישה כי יש לערוך הבחנה בין זכרונות שניתן לעבד בסטניג של קליניקה פרטית, לעומת אלו שדורשים התערבות או ייעוץ רפואי תוך כדי. היא נתנה דוגמא של מטופל אשר עיבד זכרון שנגע לסכנת מוות שהיה נתון בה, ותוך כדי העיבוד, הפסיק לנשום. למזלו, ולמזל המטפלת שלו שהיתה אחות פסיכיאטרית, היו עזרים שהוכנו מראש עבור מצב החייאה אפשרי. במצב אחר, במסגרת של אשפוז פסיכיאטרי, המטופל עיבד זכרון של עינויים באמצעות חשמול, והחל לנוע במיטה כאילו הוא חווה התחשמלות, בכאן ועכשיו. העובדה שאירוע סוער זה קרה במסגרת בית החולים ולא בקליניקה, נסכה תחושה של בטחון עבור המטפל והמטופל כאחד.
כך, היא ציינה, יש לקחת בחשבון צורך בעזרה בהגבלה פיזית, סיוע רפואי או סיוע תרופתי עבור חולי סכיזופרניה, זכרונות של כמעט-מוות או מגבלה פיזית, וכן במצבים שבהם יש דאגה סביב אובדנות, יציבות או תמיכה.
¬ פגיעות נוירולוגית
עד היום לא התקבלו דיווחים על פגיעות לאחר עיבוד עבור אוכלוסיות המתמודדות עם פגיעות נוירולוגית. יחד עם זאת, כיוון שמודל ה- AIP מניח כי בתהליך העיבוד מתרחשים תהליכים מוחיים פיזיולוגיים, יש לנהוג ברגישות במצבים של היסטוריה של פגיעות נוירולוגית או נזק מוחי אורגני. עבור מטופלים אלו, הדיווחים הקליניים מעידים על יעילות מופחתת, ובהתאם לכך, הצורך לעבוד יותר זכרונות על מנת להגיע לתוצאות טיפול משביעי רצון. יתכן ופגיעויות נוירולוגיות מסוימות יובילו להעדר הצלחה או אף לאי נוחות. לבסוף, יש לשקול בעזרת ייעוץ רפואי את מידת ההתאמה של הטיפול במצבים של פגיעת נוירולוגית.
¬ אפילפסיה
למרות שישנם אנשים אפילפטיים אשר טופלו בפסיכותרפיית EMDR, יש לנהוג בזהירות עם אוכלוסייה זו. לאוזניה של פרנסין הגיעו 3 דיווחים בלבד של עיבוד שלווה בהתקף אפילפטי. במקרה אחד, הזכרון שהיה במוקד העיבוד היה קשור בהתקף, המטופלת חזרה להכרה לאחר חמש דקות, שטפה את פניה והמשיכה את העיבוד ללא קושי (אירוע יחיד של התקף בתריסר פגישות עיבוד). מטופל נוסף סבל מהתקף אפילפטי במהלך פגישת עיבוד, אך לאחר סיום הטיפול לא חזרו לו מעולם התקפים אפילפטיים. בשני המקרים נעשה שימוש בתנועות עיניים. במקרה שלישי נעשה שימוש במכשיר מעקב אחר אורות.
במקרה אחר, מטופלת אשר טופלה סביב PTSD דיווחה שעשתה שימוש עצמי בתנועות עיניים כל פעם שחוותה ״הילה״ או סימנים אחרים להתקף מתקרב, וכי התנועות עזרו לה למנוע הישנות של התקף. למעשה, פרנסין המליצה לשתף את המטופלים באפשרות שהתקף עלול להתרחש במהלך עיבוד ב- EMDR, והמליצה לפנות לגירוי בילטראלי טקטילי או אודיטורי במצבים אלו.
¬ בעיות עיניים
במהלך השנים התקבל דיווח על פגיעה עינית שהובילה לעיוורון אצל מטופל, אשר סיפר למטפלו על כאב בעקבות תנועות העיניים. המטפל, אשר ככל הנראה לא היה מורשה לטפל ב-EMDR, המשיך בתנועות העיניים למרות שהמטופל דיווח על כאב ונגרמה פגיעה עינית. פרנסין כתבה כי בשום אופן, אין להמשיך בעיבוד במידה והמטופל מדווח על כאב עיניים.
עבור מטופלים אשר מרכיבים עדשות מגע, מומלץ שיביאו עמם קופסת אחסון לעדשות, ואם קיים יובש או אי נוחות, מומלץ להסירן לפני תהליך העיבוד. כאמור, כאשר לא ניתן לעשות שימוש בתנועות עיניים, המטפל יכול לעבור לגירוי בילטראלי מסוג אחר.
¬ שימוש לרעה בסמים ואלכוהול
פרנסין המליצה על הצורך ביצירת תמיכה הולמת עבור מטופלים עם היסטוריה של שימוש לרעה בסמים או אלכוהול (למשל תוכנית 12 הצעדים, ועוד). בידוד ובושה עלולים למנוע מהאדם לבקש עזרה או לקבלה. מטפלים מדווחים שבעוד חלק מהמטופלים מצליחים להפחית בקלות שימוש במהלך הטיפול, לאחרים יש דווקא רצון מוגבר לחזור לשימוש, ככל הנראה בגלל הגירוי של תכנים פסיכולוגים מעוררי מצוקה. בהתאם לכך מטפלים צריכים לפעול ברגישות עם אוכלוסייה זו, באמצעות שיתוף אודות קשיים פוטנציאלים ויצירת עוגנים כנגד חזרה לשימוש או החרפה בהתנהגויות של שימוש. כמו כן יש לעשות כל מאמץ לייצר חוזה של כנות סביב השימוש או חזרה לשימוש וזאת על מנת להבטיח את שלומם של המטופלים ולבנות אמון בתוך היחסים. פרנסין האמינה כי רמת כנות כזו תורמת באופן משמעותי להחלמה.
¬ נושאים הקשורים בחוק
אם קורבן עבירה, עד, או אנשי חוק עוברים טיפול סביב אירוע שיש לו השלכות משפטיות, חשוב לברר באם תינתן עדות בהמשך. במהלך העיבוד, התמונה של האירוע עשויה לדהות, להיטשטש או להיעלם לחלוטין. למרות שהאירוע לא ישכח, יתכן והמטופל לא יוכל לספק עוד תמונה ברורה ובהירה של האירוע. לסירוגין יתכן ויקרה הפוך, והמטופל יוכל דווקא לתת תיאור מדויק יותר ולתאר את התמונה בבהירות יתר לאחר הטיפול, אולם אין לדעת מראש כיצד מטופל יעבד אירוע מסוים. בהתאם לכך יש להשיג הסכמה מדעת באשר לתוצאות אפשריות של הטיפול. יש להסביר למטופל שיתכן ולא תהיה גישה לתמונה בהירה של האירוע וכן שיתכן וכבר לא יוכל לספר את האירוע בליווי רגשי עוצמתי (מצב שעלול להזיק בתהליך העדות).
¬ נושאים מערכתיים
כמו בכל פסיכותרפיה, טיפול ב-EMDR לא רק משפיע על המטופל אלא גם על בני משפחתו וחבריו. ככל שמידע דיספונקציונלי עובר עיבוד, והערכות מחודשות של העצמי מתפתחות, התנהגותו של המטופל משתנה. כדי לתמוך בפתיחות הגוברת לאפשרויות חדשות, יש לחזק את הטיפול בשיח פסיכו-חינוכי ובכישורי התמודדות. יתכן ויהיה צורך לעזור בהתמודדות עם אנשים או מצבים חדשים באמצעות תדרוך באסרטיביות, או בדרכי התמודדות יעילות סביב קשרים רומנטיים או נושאים הקשורים בקריירה. כיוון שהעיבוד עשוי להתקדם בקצב מהיר, לעיתים יש צורך לסייע למטופל להתמודד עם התנגדויות של קולגות, חברים או בני משפחה. יש להזהיר מטופלים המקיימים יחסים חברתיים דיספונקציונליים, להישמר ממערכות יחסים אלו מיד לאחר עיבוד הטראומה בשל פגיעותם המוגברת.
¬ רווחים משניים (Secondary Gains)
יש חשיבות בהערכת ההשלכות של תוצאות חיוביות אפשריות, כמו גם התייחסות לצרכים או נושאים הקשרים בזהות של המטופל אשר יהיו מושפעים משינויים בבעיה שעמה המטופל הגיע לטיפול. למשל, יתכן ומטופל אירגן את הקיום/זהות שלו מסביב לפתולוגיה ויש להתייחס לאפשרות זו, לפחות ברמה הקוגניטיבית, לפני שניתן יהיה לצפות לשינוי בעקבות טיפול ב- EMDR. למעשה, המטפל צריך לזהות עם מה המטופל יצטרך להתמודד או על מה הוא יצטרך לוותר אם הטיפול יצליח, ולבחון באם יש למטופל מספיק יציבות ומשאבים על מנת להתמודד עם השינוי הצפוי. דוגמא מרכזית לבעיה זו קשורה בחשש לאבד תגמול כספי (קצבה) באם הסימפטומים ישתפרו. כך גם פחד מאובדן זהות חברתית או פחד מהזדהות עם קבוצת ההשתייכות הקשורה בטראומה.
¬ שאלות של טיימינג
ישנה שונות גבוהה באשר לתגובות הרגשיות של מטופלים ועוצמת המצוקה שעולה בין פגישות. אין דרך לנבא תגובות אלו בטרם החלת תהליך העיבוד. בהתאם לכך חשוב להעריך את תנאי חייו של המטופל (ושל המטפל) על מנת להפחית בעיות פוטנציאליות. למשל לא מומלץ להתחיל בעיבוד טראומה אם למטופל יש פרזנטציה חשובה בעבודה, היות והוא עלול להיות מוסח או במצוקה שתפגום בביצועי שיא. כיוון שלא ניתן לנבא את כמות החומרים הדיספונקציונליים שיוותרו בתום פגישת עיבוד, יש להימנע מלהגיע לרמת מצוקה גבוהה באם למטופל חסרה תמיכה פסיכולוגית מספקת. יש להסביר למטופלים כי העיבוד עשוי להיות אינטנסיבי ושאין לקבוע פגישות חשובות או שעות עבודה ממושכות מיד לאחר העיבוד. פרנסין המליצה לאפשר מספיק זמן בכל פגישה לעיבוד וסגירה הולמת של המפגש, כולל סיכום של המפגש וחזרה לחוויה של איזון באם זו הופרה. היא גם המליצה לקיים את תהליך לקיחת ההיסטוריה במפגשים של חמישים דקות או יותר ושמפגשי העיבוד שלאחר מכן ימשכו תשעים דקות. בלי קשר לאורך המפגש, בשום מצב אין לאפשר למטופל לעזוב כאשר הוא באבריאקציה לא פתורה או מיד לאחר מכן. כמובן יש לשים דגש על ניתור עצמי של מצוקה ושימוש בטכניקות לוויסות רגשי בסוף ובין המפגשים. הדבר נכון במיוחד לגבי מפגשים של חמישים דקות.
¬ צרכים תרופתיים
לעיתים מטופל נעזר בטיפול תרופתי לייצוב מצבו ולעיתים יעלה צורך זה במהלך הטיפול. עד כה נראה כי אין תרופות החוסמות לחלוטין עיבוד ב - EMDR, למרות שישנם דיווחים כי בנזודיאזפינים עלולים להפחית את יעילות הטיפול עבור מטופלים מסוימים. יש לעקוב אחר מטופל שנוטל תרופות לאיזון מצוקה רגשית כדי לדייק את מינון התרופה. יתכן ולאחר עיבוד החומר הפסיכולוגי הדיספונקציונלי, תהיה הפחתה בצורך לטיפול תרופתי. פרנסין המליצה לעבד בשנית את הטראומות המוצגות לאחר סיום הטיפול התרופתי. ישנם דיווחים כי העלאת הזיכרון מחדש לאחר סיום הטיפול התרופתי תלווה בכחמישים אחוז מהמצוקה המקורית שדווחה, גם אם המטופל דיווח על SUD =0. רגרסיה כזו מגלה שאריות של חומרים שיש לעבדם.
-הפרעות דיסוציאטיביות
עיבוד ב- EMDR עבור הפרעות דיסוציאטיביות, וביחוד הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID) מומלץ אך ורק למטפלים המנוסים בהפרעות אלו, תוך כדי קבלת הדרכות בנושא ושימוש מושכל בפרוטוקולים תואמים. כמו כן יש צורך בהיכרות טובה עם פרוצדורות מתקדמות של פסיכותרפיית EMDR כגון השזירה הקוגניטיבית, בגלל הנטייה של מטופלים באוכלוסייה קלינית זו לחוות קושי בתהליך העיבוד. ישנו סיכום של קווים מנחים לטיפול באנשים עם הפרעות דיסוציאטיביות המופיע כנספח בספרה של פרנסין, הקרוי “EMDR Dissociative Disorders Task Force guidelines”.
לתפיסתה של פרנסין מטפלים רבים אינם מספיק בקיאים בהפרעות דיסוציאטיביות ואינם מודעים לשכיחות התופעה, ולכן היא הדגישה את הצורך ביצירת עוגנים מספקים לעבודה. היא בקשה להזכיר כי רבים מהמטופלים המתמודדים עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית מגיעים עם היסטוריה של ריבוי אבחנות פסיכיאטריות בשל המורכבות של התמונה הפסיכיאטרית שהם מציגים. בהתאם לכך, היא המליצה על מילוי שאלון ה- DES-II עם מתן תשומת לב מיוחדת למטופלים המקבלים ציון של 30 ומעלה. כמו כן, היא ציינה מספר מאפיינים שמצויים בשכיחות גבוהה יותר אצל אנשים המתמודדים עם DID, כולל: (1) סימפטומים סומטיים בלתי מוסברים, המלווים במיעוט שליטה (2) קשיי שינה, (3) פלשבקים (4) חוויות של דה-ריאליזציה ודה-פרסונליצזיה (5) סימפטומים שניידריאנים (קולות ורגשות בלתי מוסברים), (6) אובדן זמן (7) ריבוי אשפוזים פסיכיאטריים, ו (8) ריבוי אבחנות פסיכיאטריות עם מעט התקדמות טיפולית.

כמה חוכמה, כמה גיוון. לא מעט נקודות למחשבה!